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| 前 面 的 話 | |
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我曾不止一次地聽到中醫愛好者的抱怨，說中醫的方劑太多，藥物組成複雜，難記憶，難學。這是事實。中醫學院中醫專業的大學生起碼要熟記150餘首方劑，日本醫療保險承認的漢方製劑也有140餘種，而要真正在臨床正確運用這些方劑，單記住方劑的名稱是絕對不行的。方劑的組成、方證的構成、藥物的配伍意義以及臨床應用範圍等都是必須掌握的。所以，對學習中醫來說，最重要的是熟悉方劑，最難的也是熟悉方劑。為此，前人編有《湯頭歌訣》，習醫者必每日背誦，熟記在心，至臨床使用便能得心應手；也有分類編集，突出主治，名為類方，如清代徐靈胎的《傷寒論類方》、左季雲的《傷寒論類方彙參》、日本吉益東洞的《類聚方》等皆是。這種教育方式，通過比較異同，能較快抓住每方方證的特徵，不失為學習中醫方劑的好方法。 形象地說，每類方劑都可看作是一個家族，即是由一味或幾味主要藥物為中心的、具有相同功效的方劑群體。如桂枝類方，即是由桂枝這味藥物為主組成的，諸如桂枝湯、小建中湯、桂枝加龍骨牡蠣湯、桂枝加芍藥湯等所謂“桂枝劑”的方劑群體。柴胡類方，即是由柴胡這味藥物為主組成的，諸如小柴胡湯、大柴胡湯、柴胡桂枝湯、四逆散、柴胡加龍骨牡蠣湯等所謂“柴胡劑”的方劑群體。就像每個人既有家族血統，又有自己的外貌及性格特徵一樣，每個類方有基本功效、基本適應症，同時，同一類方中的方劑也有自己的主治病證。在繁雜的方劑群中，按主要藥物及功效分成若干個“類方”，然後對各個類方作相互比較，對類方內成員作相互比較，這就是中醫入門的捷徑。中醫方劑中大大小小的類方不下數十個，而關鍵的也不過十來個。熟悉了這些類方及其成員，雖不能說精通了中醫學的全部內容，但中醫方劑一般的應用規則已能掌握，中醫辨證論治的基本原則已能了解，在臨床也能應付自如了。這就為進一步學習中醫學打下了基礎。 本書介紹了中醫的十大類方，它們是：桂枝類方、麻黃類方、柴胡類方、大黃類方、黃耆類方、石膏類方、黃連類方、乾薑類方、附子類方、半夏類方。其實，茯苓、當歸、芍藥、地黃、白朮、梔子、葛根、人參等未嘗沒有“類方”，只不過這種“分家”的工作還是讓感興趣的讀者自己去做為好。因為本書並不是一本中醫方劑的全書，而僅僅是為讀者提示一種認識並掌握中醫方劑的方法。所以，讀者若能應用比較的方法，抓住藥證、方證、脈證、舌證等辨證關鍵，對常用方劑作分類的話，那麼，筆者編寫此書的目的也就達到了。中醫的“類方”何止十個？本書之所以題名為十大類方，只是為閱讀本書增加一點輕鬆的氛圍而已。 為方便初學與實用，本書在寫作中不做過多的方劑配伍理論的傳統解說，而把重點放在方證和臨床應用範圍的敘述上了。臨床應用範圍，主要根據各雜誌上的臨床報導，方證則根據《傷寒論》、《金匱要略》等經典的條文，並參考前賢的經驗，當然也有筆者的臨床心得。方劑的劑量除照原典直錄以外，尚附錄了筆者的常用劑量，僅供參考。中醫湯劑的用量，本是難以嚴格規定的，常需因人、因地、因病、因煎服法而變化，其中的奧妙，非親自實踐不能體會真切。 為便於記憶，本書將一些比較客觀的用藥指徵，直接冠以某某證、某某舌、某某脈、某某體質的名稱，諸如“桂枝證”、“大黃舌”、“附子脈”、“柴胡體質”等。這種提法，參照了《傷寒論》中“桂枝證”、“柴胡證”、“病形像桂枝”、“柴胡不中與之”等說法。這本是一種略稱，並非中醫固有術語，請讀者注意。不過，以藥名證、以方名證的方法，確實比單說陰虛、陽虛、脾虛、腎虛、氣虛、血虛來得客觀、具體和規範。中醫的流派較多，辨證的種類也較多，臟腑辨證、八綱辨證、氣血津液辨證、病因辨證、三焦辨證、衛氣營血辨證、六經辨證雖各有要領，但歸根到底，開出去的是藥方。所以，藥證與方證，是中醫辨證論治的要素；藥證相應、方證相應，是中醫臨床的基本原則。古往今來，臨床家也無不於此用心著力。本書對方劑的解說中也注意貫穿這個原則。 本書原名《漢方的十大家族》，是我在日本講學的講稿。歸國以後，繼續補充資料，論證方證，並在臨床上驗證療效，作了全面的修訂，但書中仍有許多不盡人意之處。方證的研究是個面廣量大的中醫傳統的研究課題，傳統的經驗一方面需要總結整理，另一方面急需用現代醫學科學知識和研究方法，對傳統的經驗作進一步的驗證，使方證更規範，更客觀，更便於臨床應用。我衷心希望有更多的同道重視並參與這項研究。 黃 煌 |
| 第 1 類 桂枝類方 | |
| 桂枝類方的臨床應用範圍很廣，是學習中醫首先應了解與熟悉的。要熟悉桂枝類方，又必須首先熟悉桂枝這味藥。 桂枝是樟科植物桂樹的乾燥嫩枝，主產於廣東及廣西，具特殊芳香，味微甜而帶辛辣。桂枝的作用範圍很廣，《傷寒論》113方中有44方用了桂枝。從臨床文獻來看，桂枝可用於發熱、自汗、身體痛、關節痛、頭痛、腹痛、下痢、四肢冷、頭昏烘熱、遺精、心動悸、脈結代、喘息、短氣、浮腫、瘀血、精神異常等病證。桂枝的藥效不是單一的，其適應範圍很難用現代醫學的某種病名來對照。可以說，桂枝是中醫最難用的藥物之一，但也是最有魅力的藥物之一。因為桂枝是“證”的藥，而不是“病”的藥。桂枝是一味純粹的中藥。中醫用和營、通陽、利水、下氣、行瘀、補中等術語來概括它的功能。在這裏，要把這些術語解釋清楚，是十分困難的。我們姑且繞過它，先看看桂枝臨床應用的指徵是什麼吧！ 桂枝證 中醫將藥物的應用指徵稱之為“藥證”，桂枝的應用指徵可以稱之為“桂枝證”，這是對桂枝應用範圍的特徵所作的概括。換句話說，桂枝證是桂枝應用的根據與證據，是中國人數千年積累的應用桂枝的最為實用及重要的經驗。如把桂枝比作箭，那桂枝證即是目標。目標對準了，命中率便高，同樣，藥證相對了，療效自然會出現。道理就這麼簡單。這便稱為“對證下藥”或“藥證對應”。可以這麼說，藥證是中醫臨床的基礎，辨證論治的基本要素，沒有一位真正的中醫不在藥證的判定上下功夫的。 “桂枝體質” 是指桂枝證及桂枝類方方證的出現頻度比較高的一種體質類型。這種體質的識別，主要運用中醫傳統的望診、問診、切診來觀察患者的體型、皮膚、脈象、舌象而完成的。 從外觀特徵可見，“桂枝體質”頗像人們所說的“文弱書生”，也與《紅樓夢》中的弱不禁風、多愁善感的林妹妹林黛玉相似。而大家所熟悉的《水滸傳》中的黑旋風李逵、花和尚魯智深等體格粗壯、皮膚黝黑、能喝大碗酒、能吃大塊肉的英雄好漢，顯然不屬此類體質。另外，臨床常見的面泛紅光、大腹便便的紅胖體型，或肌肉鬆軟、目無精采、惡寒懶動的黃胖體型也不屬於此類體質。體質的識別雖不能直接決定處什麼方藥，但能為進一步辨別方證提供方向，所以說，辨明體質十分重要，不能忽略。 筆者經驗，“桂枝體質”的舌象有比較明顯的特徵，即舌質淡紅或暗淡，特別是生病時的舌象，大多表現為暗淡、暗紅，甚或紫暗，但質地柔嫩而潤澤。筆者稱之為“桂枝舌”。 現代對桂枝的藥理作用做了大量的研究，證明桂枝有解熱、抗炎、抗變態反應、抗病毒、健胃、鎮靜、鎮痛、止咳、擴張皮膚血管等作用。通過與不同藥物的組合，中醫使桂枝的這些作用得到不同程度的發揮和加強，這使桂枝在臨床的適應面更為寬廣。 桂枝類方的成員很多，但每張處方的適應症，無不或多或少，或輕或重地帶有桂枝證，同樣，桂枝體質的患者使用桂枝類方處方的機會也比較多。這便是開始要講解桂枝證、桂枝體質的緣由。 一、桂枝湯（《傷寒論》） 桂枝湯是《傷寒論》開首第一方。傳說這張古方是商代的大臣伊尹發明的。大臣曾是一位高明的廚師，他總結了華夏民族運用本草治病的經驗，利用烹調技術創制了許多湯方，桂枝湯就是用當時的香辛料與調味料調劑而成的。這張方劑不知已經流傳了多少年，也不知多少人服用過，是一張久經實踐檢驗的經典良方。中醫稱桂枝湯是群方之冠，凡學習中醫無不從桂枝湯入門。 和桂枝有桂枝證一樣，桂枝湯有其適應範圍，這種適應範圍是中國人在長期的與疾病搏鬥的過程中發現的。這不是一個症狀或一種病，也無法用西方醫學現有的疾病概念來對照，這是純中國醫學的疾病概念。《傷寒論》的作者張仲景當年稱為“桂枝（湯）證”。本書沿用這種命名方法，直接稱為“桂枝湯證”。桂枝湯證是決定使用桂枝湯與否的依據。中醫常用“有是證便用是藥”這句話來提示方證對應的原則，中醫所著眼的是方證是否對應，而不注意患者所患的為何種疾病，因為病名是無窮盡的，不斷變化著的，而作為機體病理變化狀態的“證”是相對不變的。以不變應萬變，正體現了中國傳統醫學的基本精神。在桂枝湯的臨床應用中同樣體現出這個原則。 自汗，是指自動出汗，雖氣候不炎熱，也不運動，也未服發汗藥物而依然汗出者。惡風，指對風冷過敏，在溫暖的居室或多加衣服可以緩解；發熱，可以是體溫升高，也可以是自我感覺周身發熱。以上三種症狀單獨出現時，不能說是桂枝湯證，但三者同時出現時，對診斷桂枝湯證的意義極大。指徵2是精神神經機能虛性興奮的表現。上衝感包括昏暈、烘熱、面紅、失眠、多夢、胸腹有氣上衝感、臍腹部的搏動感等症狀；肌肉痙攣拘急包括胃腸痙攣性的疼痛、腹直肌拘急、四肢肌肉拘急疼痛等症狀。脈浮，指脈搏輕按即得，十分明顯，臨床可以發現，體型偏瘦的患者一般多出現這種脈象。桂枝湯證的脈象不僅浮，而且常並見緩象，即和緩不數，或並見虛象，即按之少力或無力，有時也可見虛數脈象。 從中醫學的角度來看，桂枝湯證是表虛證的典型表現。表與裏相對，虛與實相對。表裏是指病位。病在身體軀殼為表，汗腺、皮膚及皮下組織、關節、上呼吸道的病變多表現為表證，症狀為發熱、惡風寒、無汗或汗出異常、身體痛、脈浮、苔薄等。病在內臟為裏，消化、心血管、內分泌、血液、中樞神經等系統的病變多表現為裏證，症狀為便秘或腹瀉腹痛、精神委靡或煩躁不安、身熱口渴或肢冷畏寒、脈沉、苔厚舌紅等。可見，桂枝湯證為表證。 虛實是病勢，即機體抵抗力與平衡調節力的動態分析。從全體而言，虛指正氣虛，機體的抵抗力低下，生理功能減退；實指邪氣盛，病邪的毒力盛，機體抵抗力也不弱。但就局部而言，虛指空虛，分泌太過，收斂不足；實指充實，收斂有餘，分泌不足。形象地說，大門開著，人們可以自由進出，這種狀態為虛；大門緊閉，風吹不進，人走不出，這種狀態為實。從這個意義上說，人體也有許多各種各樣的“門”，如魄門、賁門、肛門……這些門，在正常的生理狀態下，時開時閉，維持人體正常的生理活動，一旦有病，有些門的開合失調，或常開，或常閉。開者虛，閉者實。魄門常“開”則多汗、過汗、自汗，故為表虛；魄門常“閉”則無汗、惡寒、皮膚乾燥，故為表實。肛門常“開”則大便泄瀉、稀溏、脫肛，為裏虛；肛門常“閉”則大便秘結，數日一解、腹痛拒按，故為裏實。桂枝湯證惡風，自汗，發熱，故為表虛證。 從臨床應用及單味藥理分析和推測，桂枝湯具有解熱、抗變態反應、抗炎、鎮痛、鎮靜、健胃等作用，特別應說明的是，桂枝湯對機體的作用決不是單一的、局部的，而是調整包括神經、血管、免疫系統在內的機體的整體機能。這就是中醫所說的“調和營衛”。營者，營養全身的精微之陰氣；衛者，機體防禦、衛外的陽氣。營衛調和，則機體強健，不易患病，汗出正常；反之，則自汗，盜汗，惡風，怯冷，易感冒，易致病。可見，營衛兩氣，相當於機體的平衡系統與防禦系統，在維持機體的健康中起著十分重要的作用。而調和營衛的桂枝湯的重要作用也隨之可見了。所以，桂枝湯常作為調理方，廣泛應用於各科臨床。 《傷寒論》記載；“太陽病，頭痛，發熱，汗出，惡風，桂枝湯主之”。臨床所見，發熱性疾患多見桂枝湯證。無論是感染性疾病的發熱，還是非感染性發熱，或是不明原因的長期發熱，也無論是低熱還是高熱，只要有桂枝湯證均可使用本方。現代名醫岳美中先生曾治療一位14歲的少女，發熱半年餘，體溫高達40℃，多方治療無效。以其發熱惡風，時有汗出，脈浮緩，渴不多飲，二便自調，舌苔淡黃色，用桂枝湯原方依法服之，3劑而癒(1)。林氏總結原因不明的68例低熱症中，有5例經用抗生素及解熱劑無效，以桂枝湯治癒(2)。 出汗異常的疾患也常見桂枝湯證。《傷寒論》記載：“病人臟無他病，時發熱自汗而不愈者，……宜桂枝湯”。桂枝湯可治療自汗、盜汗、局限性多汗、頭汗、黃汗。對植物神經功能紊亂、神經衰弱等有效。 桂枝湯證尚出現於一些心血管疾患，如心肌炎、高血壓性心肌病的心悸、陣發性心動過速、無脈症等。由於此類疾患的治療方法比較多，使用桂枝湯者應注意鑑別。除心動悸的症狀以外，自汗、惡風、失眠多夢、舌質暗淡等症狀是常見的。筆者的經驗，患者的體形多屬“桂枝體質”，紅胖者、黃胖者慎用。 桂枝湯證還常出現在許多皮膚病的病程中。顧氏治療多形紅斑、濕疹、蕁麻疹、皮膚搔癢症、冬季皮膚炎、凍瘡、蛇皮癬等多種皮膚病，只要出現舌苔薄白，脈浮緩或浮滑者，均用本方為主收效(3)。筆者也有類似經驗，但在適應證的選擇上，除舌脈之外，尚有體形白瘦，平素好感冒、易出汗及遇風冷更甚等特點。同時，由於皮膚病的病種較多，病變複雜，臨床應用桂枝湯大多加味或合方。 《傷寒論》中記載桂枝湯證有“鼻鳴”一證，臨床所見，惡風自汗的患者多為過敏性體質，故其中不少是過敏性鼻炎，或過敏性哮喘患者。筆者以桂枝湯加細辛，或加附子治療以上疾病見清涕多或稀痰多，舌苔白滑者，常能收效。有人報告用本方加葶藶子、蟬蛻治療20例過敏性鼻炎，除2例結果不明，4例復發外，其餘14例全部治癒(4)。 有報告用桂枝湯治療妊娠惡阻64例，療效滿意。其中單用桂枝湯的54例，其餘為加半夏、人參、乾薑者(5)。還有報告桂枝湯治療本病見效快，一般3劑症減，7劑治癒(6)。妊娠惡阻多見惡風、乾嘔，與《傷寒論》桂枝湯證的“汗自出、嗇嗇惡寒、淅淅惡風、翕翕發熱、鼻鳴乾嘔”相似，但舌質紅、苔黃膩者不宜。 桂枝湯的加味方很多。加附子，名桂枝加附子湯，治療桂枝湯證見關節劇痛、冷汗多者；加厚朴、杏仁，名桂枝加厚朴杏子湯，治療桂枝湯證見胸滿腹脹、咳嗽、喘息、痰多者；桂枝湯倍芍藥，再加大黃，名桂枝加大黃湯，治療桂枝體質的便秘；加黃耆，名桂枝加黃耆湯，治療自汗、盜汗、黃汗見浮腫、小便不利者；加人參，同時，芍藥、生薑加量，名新加湯，治療汗多、心悸、頭昏、食欲不振者；加葛根，名桂枝加葛根湯，治療桂枝湯證伴見項背拘急或下利者。所以，桂枝湯的應用範圍是相當廣的。 根據前人的應用經驗，桂枝湯服用後，宜喝熱粥，並覆被取汗以助藥力，忌食生冷、油膩及不易消化的食物。此外，對肥滿之人，或發熱惡寒無汗者，或發熱、煩躁、口渴引飲、舌紅、苔乾或黃膩者當忌用或慎用。 二、桂枝加附子湯（《傷寒論》） 桂枝湯證屬於表虛證，若虛的程度更為嚴重，出現汗出不止，皮膚濕冷，或非但表虛，而且裏寒，即體內的陽氣亦不足，出現惡寒、手足拘攣疼痛、舌淡、脈遲的時候，僅用桂枝湯原方便不行了，須加附子。這便成了《傷寒論》的桂枝加附子湯。《傷寒論》規定：“太陽病，發汗，遂漏不止，其人惡風，小便難，四肢微急，難以屈伸者，桂枝加附子湯主之”。附子是中醫常用的鎮痛劑、強壯劑和強心劑。附子有改善心血管機能、增強血液循環、強心、升高血壓、調節微循環、調節體溫、調節胃腸功能及鎮痛等多種藥理作用。中醫稱附子有溫陽、逐寒的功能，多用於虛寒證（請參見附子類方）。附子有毒性，藥量一般在15 g以內，若用大量時，必須配合乾薑或生薑，以及久煎以減輕毒性。 桂枝加附子湯適應以下的病證： 以上諸證，屬於表虛寒證。這裏要著重就虛寒作一說明。虛是指全身機能衰弱或局部的機體調節機能失調，或自汗、多汗，或大便溏瀉、滑泄不禁、漏下不收等。這在前面已作介紹。寒與熱相對，反映機體反應狀態的性質。寒是指機體的熱量不足，生理機能與代謝率低下，患者出現畏寒怯冷、小便清長等證；熱指機體的熱量過剩，生理機能與新陳代謝亢進，患者出現畏熱喜冷、面紅氣粗、小便黃赤等證。虛證與寒證在臨床上常可並見，稱虛寒證，是體內陽氣不足的結果。桂枝加附子湯證便是這種表虛寒證。 桂枝加附子湯證多見於老人體虛感冒時，或素體陽虛感冒的多汗肢冷。郭氏曾治療1例慢性腎盂腎炎的入院患者，因感冒頭痛、全身不適、噴嚏、清涕，用參蘇飲1劑，指望先解其表，後治其裏，不料是夜大汗淋漓、心慌氣怯、脈微肢厥，乃以桂枝加附子湯急煎頓服而緩解，其感冒也因之而癒(7)。 植物神經功能紊亂的嚴重自汗者也常表現為本方方證。如頑固性自汗伴惡寒肢冷、神疲乏力、面色無華、舌質淡嫩、脈細虛無力等，筆者曾以本方治癒多例。 根據本方治療汗漏不止的經驗，臨床將變態反應性鼻炎見清涕不止或女性白帶清稀量多等表現作為桂枝加附子湯證。而臨床可見，此類病人亦常見肢冷汗多，或平素體虛易汗。 桂枝加附子湯可治療各種關節炎所致的關節痛、坐骨神經痛。日本名醫吉益東洞用本方加白朮，名桂枝加朮附湯，治關節腫痛。如關節腫痛伴浮腫者，可以選用桂枝芍藥知母湯。 三、小建中湯（《傷寒論》《金匱要略》） 中醫治病的奧妙不僅在藥味的增減上，而且還在藥量的變化上。桂枝湯的組成基本不變，只加一味飴糖，並將方中芍藥的量倍於桂枝，桂枝湯的作用便發生變化，變為補虛止痛的小建中湯了。《傷寒論》規定：“腹中急痛、先與小建中湯”；《金匱要略》規定：“虛勞裏急，悸，衄，腹中痛，夢失精，四肢酸疼，手足煩熱，咽乾口燥，小建中湯主之”。所謂虛勞急痛，即疼痛多為陣發性的痙攣性絞痛，但程度不劇烈而經常發作，同時伴有心動悸、煩熱、多夢、鼻衄等虛弱性症狀。這種疼痛，多是伴有桂枝證的慢性腹痛，或是桂枝體質的慢性腹痛、動悸、虛弱。 日本漢醫在運用小建中湯時，比較注意腹證。津村製藥會社的小建中湯運用說明書上這樣寫道：虛弱體質，易疲勞，腹部可見腹壁薄，腹直肌緊張。按本人經驗，以上腹證多見於桂枝體質的患者。一般來看，肥滿者、大腹便便者的腹痛，極少見有小建中湯證的。舌質嫩，是指舌質柔軟而有光澤，若舌質堅老而苔厚者，多表示體質充實，內有實熱、瘀血，小建中湯便不適宜了。 小建中湯對痙攣性腹痛的療效是確實的。臨床指徵是腹痛呈陣發性，腹肌緊張或腹雖脹滿，腹皮按之硬但中空，舌質多嫩紅偏暗，舌苔薄白或少苔。這類腹痛可見於胃及十二指腸潰瘍、過敏性結腸炎、胃腸神經官能症、結核性腹膜炎、膽道結石及蛔蟲、輸尿管結石等多種疾病中。有人認為本方對胃癌早期心下部疼痛、胃部有振水音、腹部攣急痛、脈軟弱、或嘔吐、食欲不振、便血、呈貧血衰弱症狀者有效(8)。 本方去飴糖可治療痙攣性便秘。其大便多乾燥如栗，並有腹痛。有報告用本方（飴糖30 g、白芍15 g、桂枝6 g、炙甘草5 g、生薑3片、大棗5枚）治療習慣性便秘11例，7天為一療程，結果全部治癒。其中4例服1療程，6例服2療程，1例病程達16年之久者服5療程(9)。 本方可作為虛弱兒童的體質改善藥使用。這些兒童多為白瘦體形，毛髮枯黃，易驚，多汗，食欲不振，脈虛浮。尚有報告以小建中湯治療體質虛弱、易疲勞、腹直肌緊張的遺尿患兒7例，平均在一週內出現顯效(10)。對白瘦患兒的腹痛、盜汗也有效。日本常用本方治療小兒胃腸神經官能症，特別是用於性格內向，懼怕上學，其腹痛往往在早晨上學時發作的患兒。 講小建中湯的作用，離不開芍藥、甘草。芍藥、甘草相配是著名的《傷寒論》芍藥甘草湯。張仲景原用於治療外感病誤用汗法所致的腳攣急，後世大大擴展了它的應用範圍。有報告本方對腓腸肌痙攣症、三叉神經痛、面肌痙攣症、坐骨神經痛、胃痙攣、胃及十二指腸潰瘍、頑固性呃逆、膽石症、蛔蟲病、輸尿管結石、血栓閉塞性脈管炎等有效。尤其是對胃腸道平滑肌痙攣和腓腸肌痙攣，本方的療效已基本肯定。故凡解痙攣、止痛的方劑大多含有芍藥甘草湯。芍藥的用量一般為10 g∼20 g，若疼痛較劇時，可以用至30 g∼45 g。 臨床應用小建中湯常常加減。加具有補益氣血作用的黃耆，名黃耆建中湯，適用小建中湯證見貧血、自汗、易感冒者；加養血調經的當歸，名當歸建中湯，適用於女性產後體痛、腹痛及月經痛等。小建中湯去飴糖，名桂枝加芍藥湯，因去味甘甜的飴糖，對不喜甜食，或不宜甜食或病情呈急性化傾向、腹痛程度比較重的患者比較適合。 四、桂枝加大黃湯（《傷寒論》） 前面提到，虛實的區別，簡單地說，是機體“門”的開和閉。自汗、多汗是體表的“門”常開，故稱表虛；便秘、腹痛是體內的“門”緊閉，故稱裏實。臨床可見，“桂枝體質”表易虛而裏易實，表虛則經常自汗、多汗，同時又易便秘、腹痛；桂枝加大黃湯便是為表虛裏實證而設的。 本方不僅僅是通便劑。對“桂枝體質”患者的胃痛、咳喘、發熱、頭痛等病症見便秘燥結、腹痛、舌苔厚乾者，均可使用。顧氏介紹治療1例頑固性蕁麻疹，曾用西藥及中藥祛風活血劑治療無效，其表現為發作時形寒怕冷，大便每2∼3日1次，且燥結難下，用桂枝加大黃湯1劑而癒(11)。 可能有讀者要問，小建中湯、桂枝加芍藥湯、桂枝加大黃湯都治腹痛，其區別在哪裏？小建中湯所治的腹痛，為慢性虛弱性腹痛，患者的全身狀態不好，腹痛綿綿，按之舒適，且喜甜食，無裏實傾向；桂枝加芍藥湯所治的腹痛，多為陣發性腹痛，時發時止，裏實傾向漸露；桂枝加大黃湯所治的腹痛，為持續性腹痛，而且拒按便秘，舌苔也較厚乾，裏實傾向十分顯著。 五、桂枝加龍骨牡蠣湯（《金匱要略》） 桂枝湯證本來有自覺的上衝感、動悸等證，若此類症狀更為嚴重，出現胸腹部的搏動感、上衝感、易驚恐不安、睡眠淺或失眠、多惡夢、自汗盜汗時，則應使用桂枝加龍骨牡蠣湯。臨床上常見那些面白體瘦的兒童，目睛雖然有神而多易驚、夜啼不安、且多汗；那些白瘦體弱的青年男女，也多見心腹動悸、易失眠、多夢、易盜汗。對此，可以注意桂枝加龍骨牡蠣湯證是否存在。張仲景用本方治療“失精家，少腹弦急、陰頭寒、目眩髮落”。失精家，大多面白、形瘦削、易汗、易遺精等，可以認為是桂枝體質的一種類型。 本方中的龍骨為古代多種哺乳動物骨骼的化石，這種無味、無臭、吸濕性極強的東西，卻是一味重要的鎮靜、安神、收斂藥，臨床上對伴有臍下動悸的驚恐不安、煩躁、失精、出血等證有效。牡蠣為牡蠣的貝殼，藥效與龍骨基本相同，所不同的是以胸腹部的動悸為目標，故可以治療胸悶、心動悸、頭昏頭痛、盜汗、煩躁、遺精等。張仲景每將龍骨與牡蠣相配，入桂枝、柴胡劑中，治療胸腹動悸、煩躁不安、失眠等。 桂枝加龍骨牡蠣湯證如下： 筆者經驗：決定本方能否應用的關鍵是脈象與舌象。脈必見浮露、大而無力，若沉細、沉實或大而有力，均不是本方脈象，應當注意。舌質嫩紅、濕潤、舌苔薄白者可用，這表示正氣虛而內無邪。舌質暗紅堅老者，為裏有鬱熱；舌質淡白胖大，為裏有寒濕水飲；舌苔黃膩、焦乾、厚膩分別代表裏有痰熱、積熱、濕濁等，都妨礙本方作用的發揮，故慎用。 本方常用於兒科疾病，如遷延性肺炎、軟骨病、遺尿、自汗盜汗、夜啼、低熱等。王氏報告用桂枝加龍骨牡蠣湯治療正虛為主的小兒肺炎13例，痊癒8例，好轉4例，無效1例(12)。近日以本方加生石膏、北沙參治癒1例體瘦面白的夏季熱患兒。其主要表現為口渴、煩躁、入夜盜汗。 本方還用於治療神經衰弱的失眠、多夢及心悸、胸悶等。對男性病人的遺精、陽痿、早泄、不射精以及女性病人的月經失調、性冷淡、焦慮、恐懼等有效。筆者治一位男性青年患者，素質孱弱，是個白面書生。患前列腺炎，睪丸疼痛、遺精、多夢、盜汗，專科屢投清熱活血劑不效，視其形瘦目睛精采外露，舌嫩紅苔少，脈大無力，投桂枝加龍骨牡蠣湯加五味子、芡實、蓮鬚，三劑即寐安、汗止，續服30餘劑痊癒。 筆者常用本方治療桂枝體質的久喘、多汗、舌質嫩紅、苔少者以及慢性胃痛、腹痛伴見多夢、失眠、盜汗、頭昏、舌苔少者，故肺氣腫、支氣管喘息、消化道潰瘍、胃炎等也有應用本方的機會。 前面介紹了擅治腹痛、胃痛的小建中湯以及擅治肌肉痙攣性疼痛的芍藥甘草湯，這裏還要介紹一張擅治四肢冷痛、頭痛的方劑 當歸四逆湯。當歸四逆湯可以看作是桂枝湯的加味方。 細辛為馬兜鈴科多年生草本植物細辛的全草，因根細而味辛得名。細辛辛溫，最能發散風寒而止痛。《神農本草經》謂：“主咳逆上氣，頭痛腦動，百節拘攣，風濕痺痛，死肌”。中醫臨床主要用細辛 發汗散寒，治傷寒無汗、發熱、脈沉，如麻黃附子細辛湯； 止痛，治感冒風寒所致的頭痛、身痛、齒痛； 溫肺祛痰，治風寒型的咳喘痰多。本方用細辛主要取其發散風寒、溫通止痛的功效。而且與桂枝相配，這種作用更為顯著。 與桂枝湯相比較，當歸四逆湯的溫經止痛作用大大增強了。臨床常用於虛寒性的疼痛。這種疼痛主要出現在多種神經血管病變及血液循環障礙，特別是末梢循環障礙性疾患，一些局部炎症性疼痛及痙攣性疼痛也可以見到。 當歸四逆湯的原始方證為《傷寒論》的條文：“手足厥寒，脈細欲絕者，當歸四逆湯主之”。根據《傷寒論》的記載與後世醫家的實踐，本方方證可以歸結為： 當歸四逆湯證多見於以下的病證： 頭痛。本方對偏頭痛、叢集性頭痛及辨證屬血虛肝寒的其他頭痛有效。偏頭痛係顱內外血管舒縮障礙引起的週期性發作性頭痛，發作時多呈虛寒證。游氏曾三度報告本方加川芎治療70例，一般服藥15∼20劑，平均18.6劑，觀察期限均為最長發作間歇期的5∼10倍以上，平均為40.2月。結果症狀被控制達27例（38.6%），顯效19例（27.1%），有效16例（22.9%），無效8例，有效率為88.6%(13, 14)。叢集性頭痛以眶周為主，游氏報告用本方治療30例，結果控制症狀11例，顯效7例，有效11例，無效1例(15)。筆者經驗，當歸四逆湯治之有效的頭痛，常伴見四肢厥冷，且舌質淡、脈細。 血栓閉塞性脈管炎。本病亦表現為患肢劇烈的疼痛，有些患者對寒冷敏感，可見四肢厥冷。惡寒脈遲者，可加附子；局部感染者加金銀花、蒲公英、雞血藤。另外，傳統治療足膝無力的牛膝也可加入。 坐骨神經痛、肩周圍炎、風濕性關節炎、關節痛等。吳氏報告本方治療坐骨神經痛20例，經治6∼20天，結果治癒18例，症狀顯著減輕2例(16)。 齒痛。張氏報告用本方加吳茱萸、生薑治療老年體弱的虛寒性齒痛頗有療效，並認為不用吳茱萸、生薑便療效不顯著(17)。 此外，女性的月經不調、痛經、帶下等也可以見到本方證。大多月經期四肢冰冷、腹痛、腰痛、頭痛，帶下病見白帶多而稀薄如水而氣腥。據筆者經驗，本方證可見於體瘦、面青白的女性，若體型肥胖者的肢冷體痛，應注意其他方證的存在。 當歸四逆湯加吳茱萸、生薑，名當歸四逆加吳茱萸生薑湯，《傷寒論》用治“內有久寒”。吳茱萸是芸香科落葉灌木或小喬木植物吳茱萸的未成熟的果實。因有小毒，一般經甘草水浸泡後使用。吳茱萸性熱，有良好的止痛、止嘔作用。對於寒性的頭痛、胃痛、腹痛等尤為常用。一般劑量為2∼5 g。在當歸四逆湯的基礎上加吳茱萸與生薑，使本方的鎮痛、止嘔作用優於當歸四逆湯，伴嘔吐、惡心、頭痛，尤其是巔頂痛者比較適合。 七、溫經湯（《金匱要略》） 溫經湯是傳統婦科名方，其藥物組成可以看作是桂枝湯的加味方。方中當歸、川芎、芍藥補血活血，是傳統調經的主要藥物，阿膠能止血、補血，常用於月經過多、貧血等。牡丹皮具活血化瘀、清熱的作用，桂枝、吳茱萸則能溫經止痛，故本方能養血滋陰、活血化瘀、溫經止痛。本方的應用範圍頗廣，月經不調、漏下、下腹部冷痛、不孕症等可以考慮使用本方。有報告溫經湯具有調節性激素、改善子宮及周圍組織的生理效應、促進新陳代謝等藥理作用。 筆者體會，“桂枝體質”的患者使用頻率比較高，請注意本方的方證： 月經不調所指的病證有月經先後無定，或逾期不止，漏下不斷，或一月兩行，也有更年期月經不調者，關鍵是問血色、血質。溫經湯證多見血色暗淡，有血塊。若血色鮮紅或紫紅、質黏稠者，為內熱甚，溫經湯就不適宜了，可以考慮使用丹梔逍遙散。 八、炙甘草湯（《傷寒論》） “桂枝體質”患者的心臟血管疾患，通常可以考慮使用炙甘草湯。《傷寒論》用炙甘草湯治療“傷寒，心動悸，脈結代”。《千金翼方》用本方治療“虛勞不足，汗出而悶，脈結心悸”，《外臺秘要》用本方治療“肺痿，涎唾多，心中溫溫液液者”，都以心臟為主要目標。炙甘草湯所治療的心臟病，以心律不齊為最多。《傷寒論》所說的“脈結代”，便是搏動緩慢而有歇止的一種脈象。臨床表明，炙甘草湯對多種心臟疾患或心外其他因素而致的心律失常，有不同程度的療效。但在中醫學看來，心律失常的處方不僅有炙甘草湯，麻黃附子細辛湯、溫膽湯、苓桂朮甘湯、真武湯、黃連解毒湯治療心律失常的報導也屢見不鮮。也即是說，心律失常使用炙甘草湯同樣要辨證論治。因為中醫的臨床是以“證”為中心的。 從本方的藥物組成看，方中除桂枝、生薑為溫陽助陽藥外，其餘皆為補益氣血的藥物。這比桂枝加人參湯的補益強壯作用更強，是《傷寒論》中一首重要的滋陰劑。後世治療陰虛症的滋陰、補陰方大多源於此。陰虛，是臨床常見的中醫證名。陰，是體內有形的物質；陽，是體內無形的能量。陰虛，即有形的物質的不足；陽虛，即無形的功能的低下。人體的骨肉形體，為有形之物，故消瘦、枯燥、乾癟、細小為陰虛；人體的機能低下、衰弱、抑制為陽虛。炙甘草湯最適合陰虛證的心律失常，具體見證如下： 1.脈虛無力、三五不調； 脈律不齊，是炙甘草湯的代表脈證，但脈虛無力是其特徵。如果脈象滑大，多表示裏有痰熱，當用溫膽湯類方；脈象鬱澀不暢者，則表示裏有瘀血，當用血府逐瘀湯加減。可能脈象的鑑別比較困難，筆者經驗，體型也是重要的鑑別點。炙甘草湯證多見於“桂枝體質”，形體消瘦且面容憔悴，如體型肥胖、面色暗赤或油膩者，多為痰熱證或痰濕證，炙甘草湯不宜使用。 炙甘草湯證可見於以下一些心臟疾患： 冠心病。天津中醫學院報告，用炙甘草湯治療268例冠心病，其中屬不正常心電圖256例，冠狀動脈供血不足187例，陳舊性心肌梗塞39例，左束支傳導阻滯20例，心肌勞損9例，心房纖顫1例，結果顯效93例，改善153例，無效23例，總有效率93.7%。用藥二週後開始好轉的占86.6%，其餘患者在四週以內開始好轉(20)。 病態竇房結綜合徵。高氏報告，用炙甘草湯加附子治療病態竇房結綜合徵11例，其中動脈硬化性心臟病6例，心肌炎、心肌病各2例，11例均有傳導阻滯、竇性停搏，4例發生過阿-斯二氏綜合徵。治療以15劑為1療程，經3個療程治療後獲顯效的4例，有效7例。其中心率增至60次／分以上者7例，增至50∼60次／分者4例，傳導阻滯9例減輕，竇性停搏7例消失，2例偶見(21)。 病毒性心肌炎。徐氏報告用本方治療病毒性心肌炎38例。其中麻疹8例，流行性出血熱7例，流行性感冒、脊髓灰質炎、流行性腮腺炎各5例，水痘及病毒性肝炎各4例；伴發心悸者28例，氣短19例，胸悶17例，口乾26例；脈結代15例，脈數、遲分別為20例及8例；其餘尚見心電圖及X線胸片異常等。治癒30例，有效4例，無效2例，2例因Ⅲ度房室傳導阻滯死亡，總有效率為89.5%，療程6∼42天，平均15.6天(22)。尚有本方對風濕性心臟病併發心房顫動及陣發性心房撲動有效的報導(23)。 九、苓桂朮甘湯（《傷寒論》） 苓桂朮甘湯是桂枝類方中的利水劑，適用於水飲證。中醫認為，凡長期疲勞、緊張、嗜好寒冷之物，均可以使陽氣受損，體內的水液停留不化而致病。其主要表現有：眩暈、動悸、胃內振水音、背中冷、咳嗽痰多清稀、胸 支滿、小便不利、苔滑等。此時，中醫常用苓桂朮甘湯治療。本方中茯苓是多孔菌植物茯苓的菌核。傳統用於治療伴有小便不利的眩暈、動悸。經常與白朮同用。桂枝與甘草為桂枝甘草湯，能治療心動悸、汗多、胸悶者。合而成方，苓桂朮甘湯可以治療眩暈、動悸伴小便不利、浮腫的病證。 除上述指徵以外，尚可以見到患者惡寒、小便不利、大便溏薄、口淡無味、常吐清唾、苔白滑等證。此外，本方證有發作無定時、時好時壞的臨床特徵。即發作時各種症狀甚劇，來勢頗猛，但去後則相安無事，而精神刺激、心身疲勞等常是引發本證的誘因。 本方證常出現在以下一些疾患中： 以心悸為症狀的疾患：如風濕性心臟病、冠心病、高血壓性心臟病、肺源性心臟病、心肌炎等。臨床表現尚有疲勞感、汗多、胸悶、浮腫及小便不利等。 以胃內有振水音為症狀的疾患：胃下垂、胃潰瘍及十二指腸潰瘍、慢性胃炎、神經性嘔吐、胃腸神經官能症等。患者當有動悸、眩暈、小便不利等症狀，胃鏡檢查可以發現胃內瀦留液。 以咳嗽、胸 支滿為症狀的疾患：如支氣管炎、哮喘、胸膜炎等。臨床尚見咳嗽痰多清稀色白、對寒冷敏感，並有眩暈、動悸等。筆者曾以本方治療1例診斷為支氣管炎、胃下垂的青年患者。其表現為咳嗽的同時，胸腹部有氣上衝，痰稀白，胸 支滿，惡風，晨起臉呈浮腫貌。前醫投小青龍湯等無效，視體型瘦、面色黃白無華，舌質暗、苔白滑，用苓桂朮甘湯7劑即效。 與本方作用相似的方劑有三：一為茯苓桂枝甘草大棗湯（《傷寒論》），為本方去白朮，加大棗而成。原治“臍下悸、欲作奔豚”。因大棗有緩急安神的作用，故本方對動悸、衝逆等證最為適合。神經官能症、神經衰弱、貧血等多用此方。另一方為五苓散（《傷寒論》）：豬苓12g、茯苓12 g、澤瀉12 g、白朮10 g、桂枝6 g。本方的利水作用較苓桂朮甘湯強。臨床見浮腫、小便不利、嘔吐、眩暈、動悸等證者，可以考慮使用本方。還有一方為桂苓甘露飲（《宣明論方》）：肉桂2 g、茯苓12 g、豬苓12 g、白朮10 g、澤瀉10 g、石膏12 g、寒水石12 g、滑石15 g、甘草3 g。多用於發熱性疾患中伴見小便不利、嘔吐、頭痛、發熱、煩躁口渴者。 十、桂枝茯苓丸（《金匱要略》） 在《金匱要略》中，桂枝茯苓丸是作為消除婦科腫塊的方劑記錄下來的，因為中醫認為體內的腫塊多是瘀血形成的。但是後世本方的使用範圍明顯擴大了，有瘀血證的許多婦產科疾患及內外科疾患均可以使用本方。 下腹部特別是臍的左右腹部（少腹部）的壓痛與包塊，是瘀血的特徵之一。桂枝體質的患者體瘦肌肉堅緊、舌質多暗，故易出現瘀血證。臨床若見患者面色暗黃、舌質暗紫時，可以採用腹診。有時雖然疼痛不明顯或無明顯的包塊，但有明顯的抵抗感及患者的不適感，在左少腹部稍重按壓的話，患者可有疼痛感。有時本方證與桂枝湯證頗為相似，桂枝湯證的腹部拘攣疼痛、煩躁、動悸，在本方證中亦常見，鑑別點在腹診與望診。除上述的腹證以外，患者的面色暗紅或暗黃、唇色暗紅、舌質暗、或有紫點及目睛充血對診斷本方證的意義較大。 婦產科疾病中本方證較多。婦人子宮及附件的炎症、月經不調、痛經、產後胎盤殘留、子宮位置異常、子宮肌瘤、不孕症、習慣性流產等常有用本方治癒者。臨床對女性患者應詢問其月經的色質及有關症狀。若月經色暗或黑、易凝固有血塊，並伴腹痛者；或月經前頭痛、乳脹、煩躁、易怒者，均應考慮瘀血證的可能性。 下肢靜脈血栓、下肢潰瘍、闌尾炎、子宮直腸窩積液、前列腺肥大等疾患也有見本方證者。 十一、枳實薤白桂枝湯（《金匱要略》） 枳實薤白桂枝湯是桂枝類方中的理氣散結方。臨床主要應用於胸背痛、 下脹滿、便秘的胸痹病。胸痹是古病名，其症狀描述與現代醫學所說的阻塞性肺氣腫、心絞痛、肋間神經痛、胃痛等病症相似。《金匱要略》規定：“胸痹，心中痞氣，氣結在胸，胸滿， 下逆搶心，枳實薤白桂枝湯主之。人參湯亦主之”。痹，即是不通的意思，而疼痛是其主要臨床指徵。所以中醫說：不通則痛，通則不痛。 枳實薤白桂枝湯中的瓜蔞、薤白是張仲景治療胸痹的基本藥物。枳實、厚朴則是張仲景治療胸腹脹滿的必用品。用桂枝，即必有胸悶動悸、舌質紫暗等證。 本方證的鑑別點在舌象。舌質偏暗，是比較典型的“桂枝舌”。若舌苔乾焦且舌質紅的話，那麼使用大黃類方的小承氣湯、大承氣湯比本方更適合了。若舌面不乾燥，而反潤滑，舌質淡胖，那麼其人必體型肥滿，面色無華，大便稀溏，或先乾後溏，雖有胸背痛、心下痞滿，不能使用本方，當從乾薑類方中選擇，如人參湯（理中湯）加味為宜。《金匱要略》列出本方與人參湯兩方，即是提示胸痹有虛實兩種證型，應當注意鑑別。 現代臨床多用本方治療冠心病、心絞痛，其實胸痹不僅見於心臟病，呼吸道疾患也常見本方證。曾治療1例慢性喘息性支氣管炎的老年女性患者，因氣惱復加受涼而誘發，初覺胸膈脹滿，不思茶飯，微咳有痰，繼則胸背悶痛，上腹部痞滿，咳喘不得臥。視其體型瘦，面色青黃，舌質暗淡而舌苔乾膩，心下按之疼痛，腹部扁平而硬。詢得大便五天未解。遂投枳實薤白桂枝湯加杏仁、半夏、紫蘇，三劑諸症即平，七劑而安。 若腹脹不甚，可以選用桂枝生薑枳實湯（《金匱要略》）：桂枝三兩（10 g）、生薑三兩（10 g）、枳實五枚（10 g）。原治“心中痞，諸逆，心懸痛”。適用於枳實薤白桂枝湯證之輕者，且伴見嘔吐者。 十二、桂枝芍藥知母湯（《金匱要略》） 《金匱要略》規定：“諸肢節疼痛，身體尪羸，腳腫如脫，頭眩短氣，溫溫欲吐，桂枝芍藥知母湯主之”。桂枝芍藥知母湯的處方結構是桂枝加附子湯、麻黃加朮湯再加防風、知母。桂枝加附子湯能治惡風、自汗、關節冷痛。麻黃加朮湯屬麻黃類方（參見麻黃湯條），也是治療關節腫痛的處方。不過其方證與桂枝加附子湯證不同，適用於惡寒無汗、浮腫、肌肉關節酸痛等證。所以桂枝芍藥知母湯證原典中有“腳腫”等描述。 劇烈的關節痛伴關節腫大，多見風濕性及類風濕性關節炎，故本方使用的機會比較多。此外，痛風、肩周炎等疾患中也有見本方證者。 |
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